Intolérance au lactose et conseils pratiques pour sa prise en charge

Mise au point

En pratique courante devant un enfant présentant une symptomatologie digestive, il est parfois difficile de faire la différence entre allergie aux protéines de lait de vache et intolérance au lactose. Parallèlement, du fait de certaines croyances populaires autour du lait, il n’est pas rare de rencontrer des erreurs diététiques d’éviction conséquentes dans l’alimentation des nourrissons et des jeunes enfants. Dans les premiers mois de vie, l’alimentation lactée exclusive par l’allaitement ou par des préparations lactées infantiles adaptées à l’âge est une nécessité absolue et il convient donc de bien informer les parents afin que le régime alimentaire de l’enfant soit adapté à chacun, en évitant les carences nutritionnelles.

L’intolérance au lactose est définie comme une malabsorption du lactose associée à des symptômes cliniques, principalement digestifs. Ceux-ci sont liés à la persistance du disaccharide au niveau du côlon, du fait de sa maldigestion liée à la diminution de l’activité lactasique.

I. Classification clinique

Au niveau mondial, la prévalence de l’intolérance au lactose varie largement, de 98 à 100 % des adultes dans le Sud-Est asiatique, à seulement 1 % aux Pays-Bas (1), du fait de la mutation du gène régulant la production de lactase.
On définit 4 typologies de carence en lactase.
Hypolactasie primaire ou physiologique. Ce phénomène correspond au déclin physiologique progressif de la lactase intestinale après le sevrage (2). Dans les populations ayant des variants de tolérance au lactose à l’âge adulte, l’hypolactasie primaire est nettement moins présente.
Hypolactasie secondaire (2). Elle est la conséquence de maladies attaquant les villosités intestinales, comme la maladie cœliaque, l’allergie aux protéines de lait de vache (APLV), les entérites : virale (rotavirus), bactérienne ou parasitaire, ou encore certains médicaments (tétracycline, colchicine, néomicyne).
Déficit développemental en lactase. Physiologiquement, la quantité de lactase s’accroît durant la grossesse pour atteindre son taux maximal à la naissance. Avant la 34e semaine de gestation, il peut exister un déficit enzymatique lié à la prématurité (2). Cette carence est temporaire et s’estompe spontanément avec le temps.
• Alactasie ou déficit congénital en lactase. L’absence totale de cette enzyme est d’origine congénitale et la conséquence d’un trouble autosomique récessif rare (2).
Selon les études réalisées, chez les enfants de 0 à 5 ans, la prévalence de l’intolérance au lactose serait comprise entre 0 et 16,7 % pour la forme primaire, entre 0 et 19 % pour la forme secondaire, dont 11,2 % causées par le rotavirus (3).

II. Méthodes de diagnostic

Il existe de nombreux tests pouvant aider au diagnostic mais aucun ne peut être considéré comme « gold standard ».
• Recherche de sucres réducteurs et pH des selles
• Test respiratoire à l’hydrogène
• Test de charge en lactose
• Test gaxilose
• Dosage des disaccharidases
• Génotypage

III. Facteurs influençant la tolérance

De nombreux facteurs sont à intégrer pour mieux gérer l’intolérance.
• La charge globale journalière
.
Logiquement, plus l’apport est important, plus la tolérance est réduite.
• La répartition de la prise.
La répartition de la prise de lactose sur toute la journée permet une meilleure tolérance.
• Le temps de contact enzyme-substrat
.
Tous les facteurs ralentissant la vidange gastrique vont permettre de prolonger le contact enzyme-substrat, améliorant ainsi la tolérance, comme :
o la forme solide : le lait en boisson est la forme la moins bien tolérée
o la teneur en lipides : le lait entier est mieux toléré que le lait écrémé
o l’association à d’autres composants : cacao, céréales, en préparation (quiche, clafoutis, béchamel). C’est à jeun que le lait est le moins bien toléré
o le traitement : le lait cuit a souvent une meilleure tolérance

IV. Quelques repères clés

Les yaourts
Grâce à la présence des ferments lactiques prédigérant le lactose, ces produits peuvent être consommés sans obligatoirement provoquer d’effets cliniques chez les intolérants du fait de la réduction de la teneur en lactose dans le produit.

Les fromages (1)
Un certain nombre de fromages contiennent peu ou pas de lactose et sont de ce fait généralement bien tolérés. Il s’agit de ceux à pate pressée cuite (edam, gouda) dont le lactose a été en partie enlevé par le processus de fabrication. Pour les fromages à longue maturation type cheddar et parmesan, c’est l’action de ferments lactiques qui diminue la teneur en lactose en les utilisant comme substrat de fermentation.

Le beurre (1)
Du fait de l’élimination des produits solubles dans l’eau durant la fabrication, sa concentration en lactose est inférieure à 0,1 %.

V. Stratégie thérapeutique chez le nourrisson et le jeune enfant

i. Alimentation strictement sans lactose

En cas d’intolérance congénitale, l’alimentation doit être totalement dépourvue en lactose jusqu’au 6e mois. De nombreuses préparations pédiatriques sont disponibles sur le marché. Elles répondent aux directives européennes définissant l’allégation « sans lactose », avec des formules dont la teneur en lactose est inférieure à 2,5 mg/100 kj, soit 10 mg/100 kcal (4).
Les formules à base de protéines de soja peuvent être une option chez les enfants de plus de six mois (5). Toutefois, les boissons d’origine végétale improprement appelées « lait » et élaborées à partir de riz, amandes, noix de coco, châtaignes ou soja, ne devraient pas être utilisées, leur consommation ne permettant pas de couvrir les besoins nutritionnels des nourrisons (5). (lien vers l’article maltraitance nutritionnelle : attention aux jus végétaux).
Une fois la diversification réalisée et selon la tolérance digestive, l’alimentation peut être appauvrie en lactose, mais sans le supprimer totalement.

 ii. Alimentation pauvre en lactose

Pour les nourrissons diversifiés et les jeunes enfants, l’objectif est d’améliorer le confort digestif sans pour autant supprimer le lactose. En effet, les régimes d’exclusion alimentaires trop sévères peuvent entraîner des carences nutritionnelles importantes en ne couvrant pas notamment les besoins calciques.

Chez les enfants de plus de 3 ans, pour mettre en place le régime alimentaire le plus adapté, la stratégie diététique ci-dessous peut être utilisée :

En alternative à la consommation de produits pauvres en lactose, il est possible d’intervenir sur la digestion du lactose en permettant son absorption par des lactases exogènes introduites dans l’alimentation au moment des repas, par exemple sous forme de gouttes.

VI. Intolérance au lactose versus allergie aux protéines de lait de vache (APLV)

Le tableau ci-dessous reprend les données principales de ces deux manifestations.

APLV Intolérance au lactose
Agent Protéines Sucres
Délai d’apparition Immédiat / retardé Retardé
Dose-dépendant Non Oui

Dans la mesure où l’APLV peut être responsable d’une intolérance au lactose secondaire par destruction des villosités intestinales lors d’entheropathie, il faudra évoquer ce diagnostic lorsque les signes digestifs réapparaissent chez un enfant traité pour une APLV.
Il est donc évident que les préparations à base d’hydrolysats de protéines de lait ne sont pas adaptées aux enfants souffrant d’intolérance en lactose.

Pour rappel
Depuis la directive de 2003, complétée par celle de 2007, le lait et les produits laitiers font partie de la liste des 14 allergènes à déclaration obligatoire.

 

Signes cliniques de l’hypolactasie après charge en lactose
Apparaissant dans un temps déterminé (30 à 240 minutes) avec une dose de 2 g/kg chez l’enfant.
Nourrissons Enfants
• Diarrhée• Irritation du siège
  • Douleurs abdominales (79 % )
  • Nausées (43 %)
  • Diarrhée (13 %)
  • Distension abdominale (13 %)
  • Flatulence (11 %)
  • Borborygmes (6 %)

Les signes extra-digestifs forment une entité difficile à définir.

D’après les communications de Mme Lopez, diététicienne à Lyon, et du Dr Alexandre Fabre, pédiatre spécialisé en hépato-gastro-entérologie et nutrition pédiatrique. APHM.
JFHOD, 21/24 mars 2019, Paris

Sophie Moret